从“恳谈约谈”到“公开谴责”，国家医保局对定点零售药店的监管力度继续加码。
近日，国家医保局针对湖南怀化、邵阳、衡阳、株洲及河南郑州等地定点零售药店将化妆品等商品串换为药品或诊疗项目违规使用医保基金问题开展专项飞行检查，并约谈老百姓、养天和、益丰、河南张仲景等连锁药房股份有限公司有关负责人。
此次被约谈的四家企业中，老百姓（603883.SH）、益丰药房（603939.SH）均为A股上市连锁药房企业，养天和，河南张仲景都是区域内龙头企业。这些企业在行业内有较大影响力，但这些连锁机构旗下定点零售药店多地多点多次出现违规使用医保基金问题，手法专业隐蔽、刻意规避监管。
知名连锁药房顶风作案
近日，有媒体曝光的湖南、河南等地药店将化妆品、保健品和生活用品串换成药品使用医保个人账户进行结算的情况，国家医保局派出检查组前往两省进行调查核实，进驻湖南省怀化市、衡阳市、株洲市、邵阳市所有涉事机构，以及对河南省郑州市相关药店进行检查。
湖南被调查的一家药店赶在检查组进驻的前夜，将药店里的米面粮油等物资连夜运走，并要求店员删除手机里留存的追溯码照片等关键信息，检查组到达现场后发现账本，电脑资料等已不完整。
此次约谈指出，被检机构仍然存在将化妆品等商品串换为药品和诊疗项目、违反实名制就医管理规定套刷个账资金、超量开药等违法违规使用医保基金问题，部分门店还通过转移证据、删除视频、隐匿账目等对抗检查，性质严重、影响恶劣。国家医保局对这些不法行为予以公开谴责。
此前，国家医保局使用“公开谴责”这一严厉措辞，是在处置无锡虹桥医院欺诈骗保案时。该案中存在集体串供、伪造病历、销毁账本、删除数据、篡改系统、对抗检查等恶意行为，国家医保局要求对有关人员予以点名道姓的公开谴责。
国家医保局此次进行“公开谴责”的重要原因是这四家企业在监管高压之下仍在顶风作案。
约谈指出，在连续两年开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动的高压态势下，在《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行的时间节点，在同类问题被多次查处、曝光，医保部门多次恳谈约谈、警示教育的背景下，这些连锁药店仍然存在违法违规使用医保基金问题并对抗检查，性质严重、影响恶劣。
国家医保局认为，这反映出各涉事连锁药房主体责任虚化、合规意识淡薄、内控管理失效、制度执行不严。
约谈强调，对本次检查发现的定点零售药店将其他商品串换成医保药品（耗材、诊疗项目），医保部门将依法依规严肃处理，按照《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，将坚决解除服务协议，并对相关责任人予以医保支付资格记分管理；涉及其他部门监管职责的违法违规线索，移交相关主管部门。
定点零售药店再度被列入2026年飞检重点
此次约谈正值2026年度国家医保基金飞行检查正式启动。5月14日，国家医保基金飞行检查湖南现场启动会暨警示教育会在长沙召开。
2026年，国家医保局将持续加大飞行检查力度。在检查地域上，持续覆盖全国所有省级行政区，重点选取存在累计或当期基金结余赤字，住院率、支付率、自费率等指标明显异常，欺诈骗保举报线索和大数据筛查线索相对集中，自查自纠不到位、整改不力的统筹地区。在检查对象上，重点覆盖定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构、参保人、参保单位等5类主体。在检查重点上，聚焦各类欺诈骗保行为，聚焦骨科、心内、血透、口腔、眼科、精神医学等15个重点领域，聚焦社会广泛关注、群众反映强烈的各类突出问题。
这次飞检启动会还特别提出，今年会专门将定点零售药店典型多发的7类违法违规行为列为检查重点，切实守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。
根据国家药监局发布的《药品监督管理统计年度数据（2024年）》，到2024年末，我国各省（区、市）药品经营企业许可共有70.55万家，其中总部连锁企业6667家，门店数量39万家，零售企业29.37万家。也就是说，在2024年末，我国药店数量约为68.37万家。
第一财经了解到，国家医保局已经连续多年将定点药店纳入国家年度飞行检查的范围内。随着国家医疗保险政策的不断调整变化，定点零售药店的服务范围也在不断扩大，从原来城镇职工个人账户刷卡购药服务扩展到慢特病、门诊统筹共济药品、跨省异地就医医保药品、“双通道”等药品服务，占用医保统筹基金的量也越来越大。
一位曾参与国家医保飞检的业内人士对记者表示，市场经济条件下，定点药店和医疗机构在管理、政府参与、社会公益性、市场地位等方面有很大的区别，定点零售药店的完全市场化行为及逐利需求容易诱发违规，而且定点零售药店量大面广，利益关系复杂，违法违规行为多发，监管难度大。
约谈要求企业组织旗下所有定点门店开展全覆盖自查整改，及时退回违规使用的医保基金；以案为鉴组织内部警示教育；聚焦医保法规开展全员专题培训；完善内部医保合规管理制度体系，健全总部对区域门店尤其是加盟门店的常态化监管机制。
未来五年，定点零售药店依然是医保基金监管的重点。国家医保局近日印发的《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》要求，进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理，研究出台日常监督管理办法。
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郭晋晖
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